肺癌用药盘点！靶向、化疗、PD-1……

• 肺癌，是我国最常见的一类癌症。
• 根据世界卫生组织下属国际癌症研究机构最新发布的2020版数据，我国每年新发肺癌81.6万例，死亡71.5万例，这两项数据都要远远高于其他的癌症。
• 此前，我们已经针对ALK与EGFR基因驱动型的非小细胞肺癌用药做了盘点，本期康付药典，我们就来针对余下的肺癌用药进行一下整理。
• 肺癌的分类
• 肺癌依照组织病理学分类可分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌，非小细胞肺癌更常见，大约占到总发病的80%~85%，可再细分为肺鳞癌、肺腺癌及大细胞癌。
• 小细胞肺癌与非小细胞肺癌可以视为两种不同的疾病，采取的治疗方案也有较大差别，因此我们也会分类进行整理。
• 小细胞肺癌
• 小细胞肺癌是一种生长快、易转移的的肺神经内分泌肿瘤，发病多数与吸烟相关，依据扩散程度可分为局限期与广泛期。
• 早期小细胞肺癌的一线治疗以含铂类药物（顺铂、卡铂）与依托泊苷/伊立替康等联用进行的化疗为主。联合化疗往往初期疗效良好，但是易转移或复发。
• 后线治疗中，抗血管生成药物安罗替尼，PD-1抑制剂帕博利珠单抗及纳武利尤单抗等药物也在不同指南中获得不同程度的推荐。
• 近些年来，随着PD-1/PD-L1等免疫抑制剂药物的迅猛发展，小细胞肺癌也有了新的治疗选择。
• 阿替利珠单抗
• 联合化疗
• 阿替利珠单抗（商品名：泰圣奇，简称T药）是由罗氏推出的PD-L1抑制剂，也是FDA批准的首个PD-L1抑制剂。
• 2019年3月，阿替利珠单抗联合化疗治疗成人广泛期小细胞肺癌的适应症获得FDA批准于美国上市。
• 2020年3月，阿替利珠单抗经我国药监局NMPA批准于国内上市，用于联合化疗一线治疗成人广泛期小细胞肺癌。
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  ▲阿替利珠单抗目前在国内已获批的适应症及可能获批的适应症

• 在临床试验IMpower133中，在联合使用化疗的前提下，阿替利珠单抗相较安慰剂可延长患者的总生存期（12.3个月对比10.3个月），无进展生存期也更长（5.2个月对比4.3个月）。
• #副作用
• 疲乏、食欲下降、恶心、咳嗽、发热、腹泻、皮疹、骨骼肌疼痛、背痛、呕吐等。
• 度伐利尤单抗
• 联合化疗
• 度伐利尤单抗（商品名：英飞凡，简称I药）是由阿斯利康推出的PD-L1抑制剂，是首个进入我国的PD-L1抑制剂。
• 度伐利尤单抗于2019年12月经我国药监局NMPA批准上市，适应症为接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、III期非小细胞肺癌患者的治疗。
• 需要特别提醒的是，因为临床试验中表现出的疗效，我国临床肿瘤学会CSCO已经将度伐利尤单抗联合化疗列入了小细胞肺癌的治疗指南，但目前国内尚未正式批准其小细胞肺癌的适应症。
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  ▲度伐利尤单抗目前在国内已获批的适应症及可能获批的适应症

• 在临床试验CASPIAN中，度伐利尤单抗联合化疗相较化疗可延长患者的总生存期（13.0个月对比10.3个月），客观缓解率也更高（67.9%对比57.6%）。
• #副作用
• 咳嗽、疲劳、非感染性肺炎或放射性肺炎、上呼吸道感染、呼吸困难、皮疹等。
• 非小细胞肺癌
• 非小细胞肺癌占肺癌总发病的80%~85%，包括鳞癌、腺癌、大细胞癌，通常进展较小细胞肺癌更慢。
• 早期
• 对于早期非小细胞肺癌，最理想的治疗方式是手术根治，不符合手术指征的则可采用放疗、含铂药物化疗等治疗方式。
• 中晚期
• 对于中晚期不可手术的非小细胞肺癌，则首先要进行多学科会诊讨论进行方案的规划。
• III期不可切除非小细胞肺癌依据患者体力状况采用放疗或含铂类药物化疗（顺铂+依托泊苷、顺铂/卡铂+紫杉醇、顺铂+多西他赛、顺铂/卡铂+培美曲塞等）。
• IV期不可切除非小细胞肺癌则应首先进行分子分型，确定驱动基因从而选择针对性的靶向药物。
• EGFR
• 突变型
• 参见：每轮医保谈判都少不了的肺癌靶向药！你了解EGFR-TKI家族吗？
• ALK
• 融合突变型
• 参见：国产肺癌靶向药获批上市！横向对比国内市场4款ALK抑制剂
• ROS1
• 融合突变
• ROS1融合突变在非小细胞肺癌中分型中占比并不高，仅为1%~2%，临床特征与ALK突变型近似，常见于不吸烟的肺腺癌年轻女性。
• ROS1融合突变型的首选推荐药物是克唑替尼，在I期临床试验中克唑替尼的客观缓解率达到70%，无进展生存期达到19.3个月。
• 另一项国内的临床试验中，克唑替尼同样达到了80%的客观缓解率，以及294天的无进展生存期。
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  ▲克唑替尼具有ALK，ROS1，c-MET三个靶点

• 除了克唑替尼外，临床上还采用含铂双药化疗（或联合贝伐珠单抗）的治疗方案。
• 此外，针对NTRK基因突变的“广谱”抗癌药恩曲替尼也在美国及欧洲被批准用于治疗ROS1融合阳性的非小细胞肺癌，目前国内尚未上市。
• 无驱动基因鳞癌
• 无驱动基因的鳞癌治疗需根据患者体力状况选择合适的化疗方案，对于体力状况0~1的患者，通常采用：
• · 含铂双药化疗（顺铂/卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/脂质体紫杉醇等）
• · 含奈达铂双药化疗（奈达铂+多西他赛）
• · 非铂双药化疗（吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨）
• · 帕博利珠单抗（单药或联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇与铂类）
• 如果患者体力状况=2（若＞2则以支持治疗为主），则采用吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨等单药化疗。后线治疗则可选择阿替利珠单抗、帕博利珠单抗、阿法替尼等。
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  ▲患者体力状况评分

• 无驱动基因
• 非鳞癌
• 无驱动基因的非鳞癌非小细胞肺癌治疗需根据患者体力状况选择合适的化疗方案，对于体力状况0~1的患者通常采用：
• · 培美曲塞（单药或联用铂类）
• · 贝伐珠单抗联合含铂双药化疗
• · 含铂双药化疗（顺铂/卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/紫杉醇脂质体/长春瑞滨/培美曲塞）
• · 非铂双药化疗（吉西他滨+多西他赛/长春瑞滨）
• · 帕博利珠单抗（单药或联合培美曲塞与铂类）
• · 卡瑞利珠单抗联合培美曲塞与铂类
• · 阿替利珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗或阿替利珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇等
• 如果患者体力状况=2（若＞2则以支持治疗为主），则采用吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨等单药化疗。后线治疗则可选择纳武利尤单抗、多西他赛、培美曲塞等。
• 总结
• Summary
• 总的来说，对于肺癌的治疗，早期符合手术指征的以手术根治为主，化疗、放疗等为辅，不符合手术指征的则以化疗、放疗为主。
• 对于晚期有基因驱动的类型，第一选择自然是对应的靶向药，其余备选则为联合化疗或PD-1/PD-L1等“广谱”抗癌方案。
• 除了文中重点提及的基因驱动型非小细胞肺癌，还有一些突变（如KARS）因为目前临床上没有高推荐度的靶向治疗方案所以并未着墨。
• 每年都会有越来越多的新药上市或者进入国内，因此我们也将持续保持更新，要继续关注哦！